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Guía de disfunción eréctil. Sociedad Colombiana de Urología | Urología Colombiana
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Tanto la modificación del estilo de vida pérdida de peso, aumento de la actividad física 86 y el manejo médico de factores de riesgo cardiovasculares son eficaces para mejorar la función sexual en algunos hombres con DE Hay evidencia de que fumar aumenta el riesgo de ED y que dejar de fumar puede ser beneficioso 91, La evaluación de la causa de la disfunción sexual debe hacerse antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de PDE Un factor importante en el éxito del uso de inhibidores de PDE-5 es repetir la instrucción y asesoramiento de los pacientes etiquetados como fracasos.
Sildenafil: diferentes ensayos clínicos han demostrado su eficacia. Un estudio chileno evaluó la respuesta en pacientes diabéticos de sildenafil vs. La dosis inicial debe ser de 50 mg y debe ser reducido a 25 mg si se presentan efectos secundarios.
Si, por otro lado, es bien tolerado, pero la respuesta eréctil no es completamente satisfactoria, la dosis se puede aumentar a mg.
La duración de la acción es de aproximadamente cuatro horas. Vardenafil: comparte una estructura similar, inicio y duración de la acción y perfil de efectos secundarios con sildenafil. También es eficaz en hombres con DE debido a diabetes mellitus o prostatectomía radical. Su duración de acción, tal como sildenafil, es de aproximadamente cuatro horas. Tadalafil: tiene una estructura química diferente a sildenafil y vardenafil.
Aunque no hay estudios comparativos directos, tadalafil parece ser tan eficaz como el sildenafil y vardenafil pero con una mayor duración de acción La dosis inicial recomendada para su uso son 10 mg. Tadalafil diario de 5 mg también ha sido aprobado para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior por crecimiento benigno de la próstata. Se toma en función de las necesidades, con una dosis inicial de 50 mg, aumentando a y mg. La dosis de 50 mg debe tomarse 30 minutos antes de la actividad sexual, mientras que los a mg de dosis se pueden tomar tan sólo con 15 minutos de antelación.
Su perfil de efectos secundarios es similar a otros inhibidores de PDE Sildenafil tiene dos acciones cardiovasculares importantes en pacientes con enfermedades del corazón: es un vasodilatador que puede reducir la presión sanguínea y puede interactuar con nitratos.
La congestión nasal también es frecuente. Los efectos secundarios con vardenafil, avanafil y tadalafil son similares a sildenafil. La visión azul no se ha comunicado con vardenafil, tadalafil o avanafil. Los efectos a largo plazo de sildenafil sobre la función visual son desconocidos. Actualmente, el monitoreo de la función visual no parece ser necesario en el hombre medio, sin enfermedad de la retina.
Aunque no se ha demostrado una relación causal, la FDA exige que el etiquetado de todos los inhibidores de PDE-5 incluye este riesgo potencial. Estos medicamentos incluyen terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, y silodosina.
La duración de acción de sildenafil, vardenafil y avanafil es de hasta cuatro a cinco horas aunque el efecto puede persistir durante 8 a 12 horas para hombres con DE leve a moderada. En contraste, tadalafil es eficaz hasta 36 horas después de la administración. La comida no interfiere con la absorción de tadalafil o avanafil. Papel de la testosterona La testosterona es un importante regulador del deseo sexual y la función sexual en los hombres. ED y los niveles bajos de testosterona a menudo coexisten en los hombres de mediana edad y mayores.
Los datos sobre el impacto de la testosterona sobre DE, ya sea sólo o en combinación con los inhibidores de PDE-5, han sido contradictorios Se requiere un cierto grado de destreza manual para utilizar estos dispositivos de manera eficaz, pero una vez que los hombres se sienten cómodos se puede generar una erección suficiente para la penetración. La salida de semen en la eyaculación puede ser dificultada por la compresión de la uretra.
Autoinyección peneana La terapia de inyección intracavernosa con alprostadil prostaglandina E1 y papaverina se han utilizado con fines de inducir la erección desde hace años.
Sin embargo, no se recomienda su uso por el posible defecto en el control de calidad en la elaboración y el almacenamiento. El mayor flujo de sangre expande los espacios sinusoidales del pene con presión suficiente para comprimir las venas emisarias que normalmente drenan la sangre del pene. La combinación de flujo arterial aumentado y flujo venoso disminuido produce la erección.
Se requiere educación y entrenamiento del paciente para realizar la autoinyección peneana. Se debe entrenar en la técnica de inyección estéril. La circulación transversal del cuerpo peneano permite que el medicamento inyectado difunda a contralateral. Se produce una erección firme en unos pocos minutos.
Es muy importante educar al paciente sobre el priapismo. Un estudio evaluó los efectos de priapismo prolongado Todos los hombres desarrollaron fibrosis de los cuerpos cavernosos y, excepto uno, fueron incapaces de continuar con las inyecciones de drogas vasoactivas.
Un paciente presentó priapismo con alprostadil. No hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos Alprostadil intrauretral La administración intrauretral de alprostadil ofrece una alternativa menos invasiva a la inyección intracavernosa, aunque menos eficaz. Después de la inserción del pellet o gel de alprostadil en la uretra, el pene se masajea hasta por un minuto para asegurar la distribución.
La eficacia de alprostadil intrauretral se evaluó en un ensayo doble ciego, controlado con placebo en 1. Dos tercios de estos hombres respondieron con una erección suficiente para el coito; entonces estos hombres fueron asignados al azar a terapia, ya sea con alprostadil o placebo.
Sin embargo, pueden también causar eyaculación retardada, un efecto que es beneficioso para los hombres con EP. Un estudio randomizado contra placebo doble ciego cruzado realizado en Rancagua Chile , muestra significativa mejoría de DE, pero con tasas de éxito menores que con inhibidores de PDE-5, por lo que sugerimos no usar yohimbina Sin embargo, actualmente no existen compuestos aprobados o disponibles en el mercado.
La apomorfina es inferior al sildenafil. El medicamento fue aprobado para DE en algunos países, pero los productos disponibles en el mercado fueron suspendidos por su escasa eficacia Tratamiento para los trastornos de la eyaculación Eyaculación precoz Aunque hay que hacer algunos ajustes de la terapia, dependiendo de la etiología, la base del tratamiento incluye ISRS, anestésicos tópicos y psicoterapia Se considera a los ISRS como el tratamiento de primera línea.
El efecto terapéutico completo de los ISRS normalmente no se ve hasta después de dos a tres semanas de tratamiento y los síntomas regresan si se interrumpe el tratamiento. Un estudio chileno randomizado y doble ciego comparó 54 pacientes, 29 con sertralina vs. El grupo tratado con sertralina presentó una significativa mejor respuesta que el grupo control El tramadol tiene actividad en los receptores opioides, pero también inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina.
El tramadol se administra bajo demanda, no todos los días. La dosis sugerida es de 25 mg. Las terapias conductuales y las terapias psicológicas son eficaces en algunos hombres. Tratamiento con ondas de choque de baja intensidad LISW Desde el las publicaciones sobre este tratamiento han tenido un aumento exponencial. Existen autores que sugieren que LISW mejoran la función eréctil aumentando el flujo sanguíneo cavernoso e induciendo una neovascularización; esta sería promovida por la expresión de factores de crecimiento relacionados con la angiogénesis, como la óxido nítrico-sintetasa endotelial NOS , el factor de crecimiento endotelial vascular VEGF y los factores de proliferación celular endotelial, como, por ejemplo, el antígeno nuclear de células en proliferación PCNA.
La edad promedio fue Fueron sometidos a cistoprostatectomía radical con preservación bilateral de bandeletas y derivación ortotópica por un sólo cirujano experto entre junio de y julio de Las tasas de recuperación de potencia a los 9 meses fueron Preparación preoperatoria Es muy importante considerar la destreza manual del paciente o su pareja para seleccionar la prótesis de pene. Los implantes maleables requieren, en general, menor habilidad manual. Evaluación del riesgo médico Es necesario reevaluar el riesgo de enfermedad endotelial pues DE es un importante marcador de enfermedad cardiovascular Los hombres con enfermedad cardiovascular significativa no son buenos candidatos para la revascularización del pene; pero si su riesgo cardíaco no es alto, se puede plantear un implante de pene.
La diabetes mellitus implica un mayor riesgo de infección perioperatoria. Un mejor control metabólico antes de la cirugía disminuye el riesgo de infección para algunas cirugías, pero no para pacientes sometidos a implantes de pene Recomendamos evitar el uso de aspirina y anti-inflamatorios no esteroidales desde siete días antes del procedimiento, ya que pueden aumentar el riesgo de sangrado postoperatorio.
Profilaxis antimicrobiana Se debe administrar antibióticos con actividad contra la flora de la piel y el tracto genitourinario dentro de una hora en torno al inicio de la cirugía. No hay consenso sobre cuantas dosis aplicar. No existe evidencia suficiente para aplicar el criterio de profilaxis antibiótica por menos de 24 horas como en otro tipo de cirugías. Orientación del paciente Se debe discutir cuidadosamente con el paciente sobre la preparación, complicaciones y resultados de la cirugía.
Esto debe quedar refrendado en un documento de consentimiento informado. Anatomía El pene se compone de tres cuerpos cilíndricos dos cuerpos cavernosos, un cuerpo esponjoso delimitados por tejido fibroso y cubiertos de piel. La capa circunferencial interior contiene pilares intracavernosos que ayudan a atar los órganos corporales que limitan la expansión.
La irrigación viene de la arteria pudenda interna, rama de la arteria ilíaca interna. La arteria cavernosa alimenta las arteriolas helicinas que se abren al tejido esponjoso trabecular que almacena la sangre durante la erección.
Un tabique entre ambos cuerpos cavernosos permite la comunicación vascular entre ellos. Las venas emisarias se unen formando las venas dorsales circunflejas, periuretrales y superficiales. Prótesis de pene Las prótesis de pene se han utilizado para el tratamiento de la disfunción eréctil desde la década del Los primeros implantes fueron de cartílago costal. Un gran avance en la cirugía protésica fue la colocación de dispositivos paralelos dentro de los cuerpos cavernosos, con mejor resultados cosméticos y funcionales Existen tres tipos de implantes comerciales actualmente: maleables, articuladas e inflables.
Maleables Estas prótesis semirrígidas se han usado por décadas. Debido a que son maleables, el pene se puede doblar hacia abajo cerca del cuerpo para hacerlo menos notorio bajo la ropa. Ofrecen una buena deflexión, pero menor resistencia a la compresión axial.
Constan de dos cilindros huecos colocados dentro de los cuerpos cavernosos, un depósito de solución salina y una bomba. La erección se consigue apretando la bomba, que redistribuye solución salina desde un depósito en la parte trasera de los cilindros a la parte frontal de los cilindros. La flaccidez se logra por la flexión sostenida de los cilindros y el pene. La erección se logra apretando repetidamente la bomba hasta lograr la rigidez adecuada.
Esquema de la posición de una pwrótesis de 3 canales imagen con autorización. Estos recubrimientos se impregnan sobre las superficies de silicona externos de los componentes implantados.
Otra estrategia es darle un recubrimiento hidrófilo que reduce la adherencia bacteriana y que absorbe los antibióticos cuando el implante se sumerge en una solución con antibióticos.
Varios estudios retrospectivos han reportado reducciones significativas en las tasas de infección con implantes tratados con antibióticos en comparación con los implantes no tratados Sin embargo, no hay ensayos aleatorizados que compararen los diferentes implantes antimicrobianos como para sugerir la superioridad de uno sobre otro. Estas son las características de las prótesis inflables. Pero también se debe considera la destreza mental y manual del paciente o su pareja.
En pacientes con disminución de la sensibilidad del pene lesión de la médula espinal , se debe ofrecer un dispositivo inflable para disminuir las probabilidades de erosión de la piel o la uretra.
Después del procedimiento, el paciente no debe utilizar el dispositivo durante al menos seis semanas para asegurar la curación adecuada y facilitar su manipulación. En este punto no hay evidencia de mejor calidad que la opinión de expertos. La clorhexidina ha demostrado ser superior a la povidona iodada en esta técnica Se realiza la corporotomía y se dilatan y miden interiormente cada cuerpo cavernoso por separado. La bomba se coloca en el escroto.
En el caso de pacientes sometidos a prostatectomía radical asistida por robot, se recomienda la instalación del reservorio en espacio submuscular o subaponeurótico Si el paciente tiene una placa de Peyronie, ésta puede ser fracturada en el mismo procedimiento en forma manual. Si no es posible, se puede realizar una plastía. Idealmente se debe elegir una prótesis inflable no expandible La mayor parte de las veces la mejor solución es el recambio completo del dispositivo.
También puede encontrarse Proteus, Pseudomonas, E. En casos extremos se puede producir la extrusión de la prótesis, a través de la uretra o el glande. Si la infección es grave y con abundante material purulento, se deben extraer todos los componentes y realizar un aseo intenso y lavado de las cavidades.
Si la infección no es tan evidente, se deben tomar los cultivos necesarios y se puede plantear un aseo enérgico de las cavidades con suero fisiológico y antibióticos; aseo de los componentes de la prótesis con la misma solución y su reimplante en el mismo procedimiento Recomendamos la remoción de la prótesis y plantear un nuevo implante no antes de 3 meses.
Se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico que cubra la flora de piel y flora intestinal hasta obtener el resultado de los cultivos. Inyección intracavernosa de células madre CM En una revisión publicada el se revisan resultados de al menos 8 publicaciones entre sobre resultados de inyección intracavernosa de células madre.
La obtención de CM puede ser desde el cordón umbilical, tejido adiposo, placenta o médula ósea. El seguimiento fue 6 a 62 meses y en todas las publicaciones se apreció ausencia de efectos adversos serios. En todas las publicaciones se observa respuesta significativa sobre el placebo, persistente en el tiempo Estos hechos refuerzan la idea de la escasa o nula utilidad de los estudios vasculares peneanos.
Bibliografía 1. Krane R. N Engl J Med ; Karacan I, Williams R. Am J Psychiatry ; Sommer F. Is there any difference in penile blood flow during cycling in an upright versus a reclining position?
Jeremy J. Br J Urol ; Virag R. Lancet ; Saenz de Tejada I. Santen R. J Clin Invest ; Bancroft J. Arch Sex Behav ; Mills T. Biol Reprod ; Lindau S. BMJ ; c Kandeel F. Endocr Rev ; Feldman H. J Urol ; Araujo A. J Am Geriatr Soc ; Laumann E. JAMA ; Bacon C. Ann Intern Med ; McVary K. Rodrigo Leyton N. Rev Chil Urol. Vol 83, ; Selvin E. Am J Med ; Curr Med Res Opin ; Esposito K. JAMA ; Koskimäki J. Budweiser S. J Sex Med ; Am J Epidemiol ; Baumhäkel M. Int J Clin Pract ; Min J.
Arch Intern Med ; Thompson I. Wein A. Urol Clin North Am ; Slag M. Comparison of propranolol and hydrochlorothiazide for the initial treatment of hypertension. Results of long-term therapy. Grimm R. Jr, Grandits G. Hypertension ; Kirby R. BJU Int ; Cocores J. Am J Drug Alcohol Abuse ; Schwarzer U. Eur Urol ; Kwan M. J Clin Endocrinol Metab ; Marberger M. Isidori A. Clin Endocrinol Oxf ; Los valores intermedios son considerados indeterminados y son frecuentes en hombres mayores con DE moderada por adelgazamiento de la íntima o baja respuesta a PGE1.
La EDV y la medición correspondiente semicuantitativa de RI pueden ser informativas sobre la disfunción venooclusiva. Debido a su variabilidad, el diagnóstico de DE de origen vascular no se puede basar en el valor del SRT 81, En los hombres posprostatectomía radical, Kim et al.
De igual forma se demostró una fuga venosa progresiva con fibrosis del cuerpo cavernoso y acortamiento peneano. El doppler es una herramienta indispensable para todos los estudios realizados en rehabilitación peneana posprostatectomía radical. Es frecuente en hombres jóvenes con DE sin patología arterial. En los pacientes con DE de origen venoso el flujo cavernoso es elevado, los vasos se aprecian de calibre mayor y se pueden seguir en un trayecto prolongado. Las arterias helicoidales son numerosas y visibles hasta la albugínea.
La desaparición o la inversión del flujo diastólico son indicativas de un mecanismo venooclusivo indemne, caso en el cual se deben descartar otros factores causales de DE En cuanto al RI, su medición no es superior a la medición de la velocidad diastólica. Un RI de 0,,0 es normal, mientras que valores menores sugieren fuga venosa.
La presencia de una velocidad diastólica elevada es indicativa de una presión intracavernosa baja inadecuada para la erección Cavernosometría y cavernosografía Anteriormente era usada como la prueba gold standard para detectar disfunción venooclusiva.
Cavernosografía Esta prueba se desarrolla al mismo tiempo que la cavernosometría. Después de la aplicación de agente erectogénico se infunde medio de contraste al cuerpo cavernoso y se obtienen placas oblicuas y AP. Esta prueba se utiliza para identificar la localización de la fuga venosa Angiografía por TAC multicorte.
Sin embargo, en la actualidad el estudio de primera línea es la angiografía por TAC multidetector con reconstrucción en 3D, que permite la definición completa de las arterias cavernosas y pudendas en este tipo de pacientes De la misma forma se puede usar la RNM para realizar angiografía o para determinar mejor la anatomía en el caso, por ejemplo, del estudio y seguimiento de las placas de Peyronie.
Se sabe que las causas de la DE posprostatectomía radical son multifactoriales 89 , ya que interfiere con el mecanismo neurológico que facilita la oxigenación peneana. Este proceso fig. Figura 1. Círculo vicioso de la disfunción eréctil posprostatectomía radical. Adaptado de European Urology, ; Tratamiento El objetivo de la terapia debe ser restaurar la satisfacción de la vida sexual y no solo la erección rígida. Identificación y tratamiento de la disfunción eréctil curable Es una premisa que la DE puede ser manejada adecuadamente pero en términos generales no es curable.
Es por este motivo que estas causas deben identificarse fig. Figura 2. Evaluación del paciente con disfunción eréctil. Sin embargo, existe la idea de que la respuesta a este tipo de tratamiento disminuye con el tiempo.
Otro efecto secundario es la aparición de policitemia. Preparaciones de testosterona disponibles en Colombia son: enantato y undecanoato de testosterona inyectables y preparado de testosterona gel, de uso tópico. En general, la psicoterapia suele ser prolongada Se debe tener en cuenta la participación del psiquiatra en algunas situaciones especiales, como: 1. Fallas con los inhibidores de la PDE5 en ausencia de trastornos neurológicos y vasculares evaluados por los especialistas correspondientes.
Antecedente de abuso sexual o trauma sexual en alguno de los miembros de la pareja. Antecedente de un trastorno depresivo o del afecto no tratado En Colombia, los 3 agentes de esta clase actualmente de venta libre son sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. Los estudios de preferencia disponibles no muestran diferencias mayores entre las 3 moléculas en cuanto a eficacia.
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